¿Qué es equidad en la salud? Cómo se arraigó la idea y por qué es importante

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Es una idea tan antigua como la medicina moderna y tan nueva como la investigación médica más reciente. No importa cómo miremos la equidad en la salud, la conversación implica varias contradicciones.

Pero en el núcleo del tema existen preguntas fundamentales sobre la enfermedad y la salud, dicen los expertos que han visto cómo la conversación ha pasado de los contornos de los debates intelectuales hasta integrar la atención médica del siglo XXI.

Aunque el término puede ser abstracto, los hechos no lo son. La expectativa de vida del 1% de los estadounidenses más ricos es por lo menos 10 años mayor que la del 1% más pobre. Dónde vive una persona puede predecir su probabilidad de desarrollar una enfermedad del corazón, presión arterial alta, diabetes y mucho más.

La equidad en la salud se propone atender precisamente eso. "Equidad en la salud quiere decir que logramos un estado de salud que es en todo lo posible igual, dentro del marco de lo que podemos corregir", dijo el Dr. Sandro Galea, decano de la Facultad de Salud Pública en la Universidad de Boston.

Debido a que las explicaciones sobre equidad en la salud tienden a coincidir con términos como desigualdad y justicia, las metáforas pueden ser útiles.

Galea, quien ha estado estudiando los asuntos de la equidad en la salud por un cuarto de siglo, usa la siguiente: si una persona es más alta que la otra, es una desigualdad que no se puede corregir. Sin embargo, si la medicina se coloca en un estante alto de manera que solo las personas más altas pueden alcanzarla, la solución implica equidad.

"La equidad en la salud se trata de corregir las brechas de salud que son corregibles", dijo él. "La inequidad en la salud a menudo refleja una injusticia que indica que no hemos prestado suficiente atención a algo que podemos corregir".

En términos más concretos, Galea dijo que puede haber muchos motivos por los cuales una persona tiene niveles de colesterol más altos que otra. Pero, "si tu colesterol es más bajo que el mío porque tienes acceso al brócoli, y todo lo que yo puedo acceder son papas fritas, la pregunta se convierte en, '¿Por qué es eso?'".

En una ilustración viral y a menudo debatida, la equidad se compara con personas que tratan de ver un partido de béisbol por encima de una cerca; una persona de menor estatura necesitaría más ayuda que la más alta.

Pero esas "breves definiciones llamativas y convincentes dejan muchos espacios en blanco por llenar", dijo la Dra. Paula Braveman, fundadora y directora del Centro para la Equidad en la Salud en la Universidad de California, San Francisco.

Braveman, profesora emérita de medicina familiar comunitaria, ha comentado que si les preguntamos a 100 expertos la definición de equidad en la salud, es posible que recibamos 100 respuestas sustancialmente diferentes. Y si le pedimos a ella una definición en diferentes momentos durante las tres décadas que lleva estudiando el tema, "es posible que reciban una respuesta diferente".

En estos días, su definición preferida viene de un informe de la Robert Wood Johnson Foundation que ella ayudó a redactar: "La equidad en salud significa que todos tengamos una oportunidad justa y equitativa de ser lo más saludables posibles. Esto requiere eliminar los obstáculos para la salud, como la pobreza, discriminación y sus consecuencias, incluso la sensación de impotencia y la falta de acceso a buenos trabajos con salarios justos, la educación y vivienda de calidad, ambientes seguros y atención médica".

Estos factores se conocen como determinantes sociales de la salud, otro término académico que surgió junto con el de equidad en la salud.

También es el motivo por el cual las conversaciones sobre la equidad en salud a menudo incluyen una lección de historia. Para citar un ejemplo de cómo los sucesos de hace casi un siglo pueden afectar la salud de hoy en día, en la década de 1930, las prácticas discriminatorias de los bancos basadas en racismo limitaron dónde podían vivir los estadounidenses de raza negra y si podían o no conseguir hipotecas –una práctica conocida como "redlining" en inglés. Incluso hoy en día, los vecindarios a los cuales estaban restringidos están desproporcionalmente expuestos a la contaminación, tienen un menor acceso a alimentos saludables y tienen una mayor incidencia de problemas cardiovasculares graves e insuficiencia cardíaca.

Galea ofrece otra metáfora para estos problemas. Pensemos en un pez en una pequeña pecera, dijo él. "Digamos que hace ejercicio, nada por la pecera, come comida saludable y tiene un buen médico de peces. Pero no va a ser un pez sano a menos que le cambiemos el agua".

El término "equidad en la salud" sale a relucir por primera vez en la investigación médica en 1966, y las ideas sobre la equidad en salud fueron promovidas por el Dr. Martin Luther King Jr. durante esa década.

Pero Galea dijo que los conceptos sobre la justicia social y la salud se remontan a mediados del siglo XIX, cuando el científico alemán Rudolph Virchow, un pionero de la microbiología, vinculó una epidemia de tifus a las condiciones sociales y dijo que la solución no era más médicos u hospitales, sino cambios sociales, como mejores salarios y educación universal.

Esto hace que la equidad en la salud sea una idea antigua, dijo Galea, pero el tema ha resurgido en los últimos 25 años. "Y creo que este resurgimiento de interés se ha visto influido por un reconocimiento de que la salud se debe distribuir de manera justa y equitativa".

Braveman escuchó por primera vez el término a principios de la década de 1990, cuando trabajaba para la Organización Mundial de la Salud. En Estados Unidos, dijo ella, el interés académico estuvo centrado inicialmente en las brechas raciales en la atención médica. "Había un movimiento bastante activo concentrado en las disparidades en salud, y los integrantes del movimiento adoptaron la idea de equidad en la salud inmediatamente porque era algo positivo" en torno a la cual la gente podía trabajar, dijo ella.

El interés por la investigación se elevó en gran medida en la década de 1990 y a principios de 2000, según las estadísticas. Braveman dijo que eso se debía en parte porque "las semillas se habían sembrado" y era una idea a la que le había llegado su hora.

La política mundial también contribuyó. Antes del colapso de la Unión Soviética a principios de la década de los 90, "había que caminar de puntillas para hablar sobre esos asuntos", comentó Braveman. Fue la retirada del comunismo a escala mundial lo que permitió que los expertos en salud pública en Estados Unidos comenzaran a sentirse cómodos mencionar abiertamente el término justicia social.

"Era algo que no se podía hacer", dijo Braveman. "Podíamos hablar indirectamente sobre el tema o insinuar que estábamos hablando sobre el tema con algunas ilustraciones muy concretas, pero no podíamos decir 'justicia social'".

En las próximas dos décadas, Braveman ha escrito, la importancia de equidad en salud y las fuerzas sociales que dan forma a la salud pasaron "de la oscuridad y el estigma a la claridad del día y la respetabilidad".

En 2020, la pandemia de COVID-19 hizo que el público cobrara conciencia sobre los asuntos de equidad. La tasa de mortalidad del coronavirus demostró las enormes brechas en el ámbito racial y étnico, y la nación enfrentó cómo el trabajo, la casa e incluso el acceso a internet de una persona podía significar la vida o la muerte.

"Creo que COVID fue catalítico", dijo Galea.

Ahora, agregó él, "hay una generación de científicos de salud pública y profesionales médicos que ven la equidad en salud en el mismo centro de lo que hacen".

Braveman se siente cautelosamente esperanzada de que esa generación pueda aprovechar el impulso dado por lo que ellos desarrollaron. En las próximas décadas, "espero que avancemos de manera constante pero gradual hacia una mayor equidad en salud".

Pero, dijo ella, no progresaremos sin un amplio entendimiento de que "no hay equidad en la salud sin equidad". El público tiene que estar dispuesto a actuar en torno a los asuntos relacionados con "la pobreza, el cuidado infantil, la discriminación en la vivienda, la educación de calidad; todos esos determinantes sociales de la salud".

Eso hace que la equidad en salud sea un asunto político. Lo cual, para ella, quiere decir que el futuro de la equidad en salud se determinará en las urnas de votación.

Galea concuerda de que la equidad en salud no se puede divorciar de la política. Pero eso no quiere decir que tiene que ser polarizador, comentó él, "porque no creo que la gente de buena conciencia, independientemente de su banda partidista, realmente piense que las brechas en la salud son algo bueno y justo".

Él mira el futuro con optimismo, informado por el pasado, que viene de aceptar contradicciones.

En los últimos 25 años, dijo él, "creo que ha habido un enorme reconocimiento de la importancia de la equidad en salud". Y aunque las discrepancias entre los estadounidenses de raza negra y blanca son "inaceptablemente amplias", hemos progresado.

Por ejemplo, entre 2000 y 2019, disminuyó la tasa de mortalidad por causas cardiovasculares y la brecha entre adultos de raza negra y blanca se estrechó, de acuerdo con un estudio en 2022 publicado por la revista Circulation de la American Heart Association. Y los datos federales revelan que, en el año 1900, la brecha de la expectativa de vida entre la población de raza negra y blanca era de más de 14 años. En 2021, la brecha se redujo a 5.5 años.

Entonces, puede ser simultáneamente cierto el hecho de que "el mundo es un lugar terrible y el mundo necesita mejorar mucho, pero el mundo es un lugar mucho mejor ahora que antes", dijo Galea. "Esas tres cosas son ciertas".