La lenta evolución de la verdad sobre las enfermedades cardíacas y las mujeres

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Hace un siglo era tan poco lo que se sabía acerca de las enfermedades cardíacas que las personas que las padecían se resignaban a años de reposo en cama, o lo que es peor, a una muerte prematura. Se sabía incluso menos sobre cómo las enfermedades cardíacas afectaban a las mujeres, porque nadie pensaba que lo hacían.

La enfermedad cardíaca era considerada una enfermedad de los hombres. Si las mujeres tenían un papel que jugar, era de cuidar a los hombres en sus vidas. Hasta la American Heart Association organizó en la década de los 60 una conferencia con el tema "¿Cómo puedo ayudar a lidiar con la enfermedad cardíaca?" y publicó un folleto sobre nutrición titulado "El camino hacia el corazón de un hombre".

Tal actitud persistió a lo largo del siglo XX, en tiempos en que las preguntas acerca de la salud de una mujer se centraban en las partes de su cuerpo cubiertas por su bikini, dijo la Dra. Gina Lundberg, directora clínica del Emory Woman's Heart Center y profesora en la Facultad de Medicina de Emory University, en Atlanta.

"Era, 'Hazte una prueba de Papanicolau y una mamografía y vas a estar bien'", dijo ella. "Dejamos fuera todas las cosas por las que revisábamos a los hombres, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Pero entre los pechos de una mujer y sus órganos reproductivos está su corazón".

Se pensaba que las mujeres tenían cierta protección natural contra la enfermedad cardíaca hasta que sus niveles de hormonas descendían durante la menopausia, dijo Lundberg. Después de la menopausia, se pensaba que la terapia de reemplazo hormonal podría prolongar esa protección, una premisa que desde entonces se ha enmendado para que solo aplique a las mujeres que la reciben durante las primeras etapas de esta transición.

No fue hasta inicios del siglo que comenzó lentamente a emerger evidencia de que las mujeres, al igual que los hombres, enfrentaban un riesgo considerable de enfermedad cardíaca, que comenzaba a una etapa mucho más precoz en la vida y en ocasiones con síntomas diferentes a los de los hombres.

Excluidas de las investigaciones

Hubo que esperar hasta mediados de los 80 para que alguien comenzara a examinar cómo la enfermedad cardíaca podría afectar a las mujeres.

Ese fue el momento en que el Estudio Cardíaco de Framingham, la primera investigación cardiovascular a fondo y a largo plazo en Estados Unidos, comenzó a informar los patrones de enfermedad cardíaca específicos para los sexos, cuestionando si se estaba ignorando la magnitud de esta afección en las mujeres. Los investigadores observaron que era menos probable que se reconocieran los ataques cardíacos en las mujeres que en los hombres.

También señalaron que las investigaciones anteriores no habían evaluado adecuadamente las diferencias de la enfermedad cardíaca entre los sexos debido al insuficiente número de mujeres incluidas en las investigaciones. Como se pensaba que las enfermedades cardíacas afectaban predominantemente a los hombres, estos eran los únicos que se estudiaban.

Esto comenzó a cambiar en la década de los 90, después de que la Dra. Nanette Wenger, una cardióloga de Atlanta, y otros lideraron una iniciativa por la inclusión equitativa de las mujeres en las investigaciones financiadas por los Institutos Nacionales de Salud, o NIH por sus siglas en inglés. Eso pasó a formar parte de la política de los NIH en 1989 y se promulgó como ley en 1993. Pero Wenger posteriormente dijo que la legislación representó poco más que una directiva y que no alcanzó la igualdad. "No tenía pegada", dijo ella recientemente a The Fuller Project.

Mientras tanto, la prevención y el tratamiento de la enfermedades cardíacas en las mujeres se basaban en evidencia proveniente de estudios con predominio de hombres de mediana edad, dijo la Dra. Jennifer Mieres, profesora de cardiología y decana asociada para asuntos docentes en la Facultad de Medicina Zucker en Hofstra/Northwell, en Hempstead, Nueva York.

"Pensábamos que se podía tratar igual a los hombres y a las mujeres", dijo Mieres, quien fue la primera mujer cardióloga en el cuerpo docente a tiempo completo en el North Shore University Hospital, de Northwell Health. "Logramos grandes avances en las estrategias para tratamiento, pero estábamos aplicando un enfoque genérico que evidentemente no estaba funcionando".

Un informe trascendental del 2001 del Institute of Medicine, una organización sin fines de lucro para la investigación de políticas ahora conocida como la National Academy of Medicine, destacó la subrepresentación de las mujeres en los ensayos clínicos y los prejuicios sobre los sexos en la medicina, al tiempo que abogó por una mejor comprensión de las diferencias en la forma en que los hombres y las mujeres resultan afectados por la enfermedad.

Mieres dijo que las mujeres con frecuencia no satisfacían los criterios para ensayos clínicos porque sus signos y síntomas no coincidían con las suposiciones acerca de lo que constituía el riesgo de enfermedad cardiovascular. "Nuestros criterios de investigación estaban adaptados para considerar a los hombres como el patrón oro".

Esta comprensión condujo a un esfuerzo por ensayos clínicos específicos para sexos, que permitieran a los investigadores concentrarse exclusivamente en cómo las enfermedades cardiovasculares se desarrollan en las mujeres, dijo ella. Y eso llevó al descubrimiento que la enfermedad cardíaca causada por el estrechamiento de las arterias cardíacas es más compleja y se comporta de manera diferente en las mujeres que en los hombres.

Más allá del bikini: una nueva imagen de la salud de la mujer

Una de las preguntas más importantes y que marcaba la necesidad de más investigación fue por qué, a pesar de desarrollar enfermedad cardíaca unos 10 años más tarde que los hombres, más mujeres estaban muriendo debido a ella. ¿Y por qué las mujeres menores de 65 años tenían el doble de probabilidad de morir de un ataque cardíaco que sus coetáneos masculinos?

A medida que los investigadores comenzaron a profundizar, emergió una nueva imagen de la salud de las mujeres.

Uno de los problemas era que los profesionales de la salud estaban haciendo menos para proteger a las mujeres contra las enfermedades cardíacas, según un informe del 1999 de la AHA y el American College of Cardiology, o ACC por sus siglas en inglés, con las primeras recomendaciones clínicas para la prevención de enfermedad cardíaca específicas para las mujeres.

Por ejemplo, las mujeres tenían menos probabilidades de recibir consejería por parte de profesionales de la salud para reducir sus factores de riesgo cardiovascular, como pérdida de peso, alimentación más saludable o más actividad física. También tenían menores probabilidades que los hombres de ser remitidas a rehabilitación cardíaca luego de un ataque de corazón o una cirugía de revascularización.

Mieres dijo que quedo claro que las mujeres necesitaban mejor información para poder tomar el control de sus propias decisiones sobre salud. Por tanto, la AHA estableció Go Red for Women, una campaña nacional para aumentar la concientización sobre las enfermedades cardíacas y el derrame cerebral como las causas principales de muerte de las mujeres y para el avance científico acerca de las diferencias de las enfermedades cardíacas entre los sexos. La AHA también aunó esfuerzos con el National Heart, Lung, and Blood Institute, que desarrollaba su propia campaña, The Heart Truth. Las dos campañas se lanzaron consecutivamente en 2003 y 2004.

The Heart Truth, o la verdad acerca del corazón, fue la primera, y reveló el vestido rojo como el símbolo nacional para las mujeres y las enfermedades cardíacas. Ese mismo año, la portada de la revista Time dijo a las mujeres que se equivocaban al pensar que el cáncer de mama era su mayor preocupación y proclamó, "UNA DE CADA TRES mujeres morirá de enfermedad cardíaca".

Un año después, la AHA lanzó Go Red for Women, junto con directrices para la prevención de enfermedades cardíacas basadas en evidencias y específicas para las mujeres. El informe enfatizó que, a pesar de los considerables avances en el tratamiento de la enfermedad cardíaca, la misma persistía como la principal causa de muerte de mujeres en Estados Unidos.

Mieres, quien fue miembro de la junta directiva nacional de la AHA durante los años formativos de Go Red, dijo que la idea de una campaña mediática estuvo muy influenciada por una encuesta patrocinada por la AHA que mostró era más probable que las mujeres recurrieran a los medios de comunicación que a sus médicos para obtener información sobre la salud.

"Para mí, eso fue un momento de 'ajá'", dijo ella. "Fue entonces cuando comprendimos que la vía para ofrecer ciencia precisa a las mujeres y de alentarlas a informarse más sobre la salud cardíaca pasaba a través de estas asociaciones que podían proporcionar las herramientas y la información necesaria para realmente comenzar el camino hacia una vida saludable para el corazón. Usamos el poder de las historias. Produjimos anuncios de servicio público y documentales. Queríamos que las mujeres supieran que las enfermedades cardíacas podrían prevenirse mediante cambios en el estilo de vida".

Y durante un tiempo, funcionó. La cifra de mujeres que reconocieron la enfermedad cardíaca como un riesgo importante para la salud prácticamente se duplicó, desde 7% en el 1997 hasta 13% en el 2003. Para el año 2009, el 65% de las mujeres entendían que la enfermedad cardíaca era su principal causa de muerte. La mortalidad debida a las enfermedades cardiovasculares comenzó a declinar en las mujeres, pero a un ritmo más lento que en los hombres.

Pero esos logros no duraron. En el 2019, solo el 44% de las mujeres reconocieron la enfermedad cardíaca como su principal causa de muerte, y la mayoría no supo reconocer las señales y los síntomas de un ataque cardíaco. El mayor descenso en la concientización se produjo entre las mujeres jóvenes y entre las mujeres hispanas y negras.

Entre los profesionales de la salud, Lundberg dijo que la concientización sobre lo grande que es el riesgo de enfermedad cardíaca para las mujeres sigue siendo baja, incluso una década después de una encuesta que encontró que los problemas con el peso y la salud del seno se clasificaban más altos que la salud cardíaca cuando se les preguntaba a los médicos de atención primaria acerca de su nivel de preocupación por los varios problemas de salud en sus pacientes.

Y un sorprendente 70% de los estudiantes de medicina informan que no están recibiendo educación suficiente, o siquiera educación, en conceptos médicos basados en el sexo durante su capacitación médica de posgrado. En una encuesta nacional, solo el 22% de los médicos de atención primaria y el 42% de los cardiólogos dijeron que se sentían extremadamente bien preparados para evaluar los riesgos cardiovasculares en las mujeres.

"Estamos rezagados en la implementación de directrices para la prevención de riesgos para las mujeres", dijo Lundberg. "A muchas mujeres se les ha dicho que solo tienen que vigilar sus niveles de colesterol y consultar a su médico en un año. Eso es un año de atención demorada".

A las mujeres, esto puede estarles costando sus vidas.

Las tasas de hospitalización por ataque cardíaco entre las mujeres menores de 55 años han aumentado, a la vez que las tasas entre hombres de la misma edad se han reducido, según encontró un estudio. Hay estudios recientes que muestran que las mujeres tienen más probabilidades de morir después de un ataque cardíaco.

La investigación muestra que las mujeres siguen recibiendo menos tratamientos por problemas cardiovasculares en comparación con los hombres. Son menos probables de ser tratadas por el colesterol alto con estatinas, que han mostrado que reducen el riesgo de ataques cardíacos y derrames cerebrales. También tienen menos probabilidades que los hombres de que se les receten medicamentos anticoagulantes para prevenir o tratar coágulos sanguíneos como tratamiento para la fibrilación auricular, o AFib, como se le conoce en inglés.

"Las estatinas nos han ayudado a alcanzar inmensos avances en la salud cardiovascular, pero las mujeres siguen sin recibir todos los beneficios", dijo Lundberg.

A pesar de tener más probabilidades de padecer de insuficiencia cardíaca, las mujeres también tienen probabilidades considerablemente menores que los hombres de recibir tratamientos para esa afección que salven sus vidas, como trasplantes de corazón. Sus probabilidades de recibir tratamiento indicado por directrices después de un ataque cardíaco o angina inestable, o de recibir tratamiento en el momento oportuno, son menores. También son menores sus probabilidades de recibir procedimientos para el restablecimiento del flujo sanguíneo al corazón, como cirugía de revascularización o la inserción de stents para abrir arterias bloqueadas.

Riesgos específicos para la salud cardíaca de la mujer

Aunque los avances en la concientización pueden haber cedido terreno, el progreso hacia el entendimiento de los riesgos cardiovasculares específicos a los que se enfrentan las mujeres ha repuntado en décadas recientes.

Durante los últimos 20 años se han logrado avances significativos en la demostración de cómo la menopausia contribuye a la salud cardíaca. Por ejemplo, los síntomas de la menopausia como los sofocos, o bochornos, y los sudores nocturnos han sido relacionados a un creciente riesgo de presión arterial alta, un factor de riesgo importante de la enfermedad cardiovascular.

Uno de los descubrimientos más relevantes de la pasada década ha sido el vínculo entre las complicaciones durante el embarazo y el riesgo de enfermedad cardíaca y derrame cerebral, dijo Lundberg.

"Ahora sabemos que, si una mujer tiene diabetes gestacional, hipertensión, preeclampsia o eclampsia, tiene un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular posteriormente en la vida", dijo ella.

La investigación también ha mostrado que tener presión arterial alta antes de quedar embarazada podría duplicar el riesgo de una mujer de desarrollar enfermedades cardiovasculares antes de transcurrida una década después del parto.

Entre otros factores específicos del sexo que han salido a relucir están el comienzo de la menopausia antes de los 40 años y padecer de endometriosis o síndrome del ovario poliquístico, un trastorno hormonal que afecta a los ovarios. Las mujeres también tienen más probabilidad de padecer trastornos autoinmunes, como artritis reumatoide o lupus, que hacen que la placa se acumule más rápidamente en las arterias y que conducen a peores resultados después de un ataque cardíaco o derrame cerebral.

En cuanto a un mejor entendimiento de las diferencias en las formas en que la enfermedad cardíaca se desarrolla en los hombres y en las mujeres, ahora se sabe que la ateroesclerosis –la acumulación de placas en las arterias que causa ataques cardíacos y derrames cerebrales– difiere en el tamaño de la placa, su ubicación y qué tan vulnerable puede ser a la ruptura. Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de tener un ataque cardíaco causado por erosión de la placa, disección espontánea de la arteria coronaria y otros problemas más allá de una obstrucción, mientras que los hombres tienen más probabilidad de tener ataques cardíacos causados por la ruptura de la placa en sus arterias.

Lo que todavía no sabemos

Todavía hay muchas lagunas en el conocimiento, dijo Lundberg, sobre todo en las maneras en que la enfermedad cardíaca afecta desproporcionadamente a mujeres de grupos raciales y étnicos diferentes. En comparación con otras mujeres en Estados Unidos, las mujeres de raza negra tienen las mayores tasas de presión arterial alta, derrame cerebral, insuficiencia cardíaca y enfermedad de las arterias coronarias. También tienen menor probabilidad de ser incluidas en los estudios clínicos.

Cada vez hay más evidencia que sugiere que el racismo estructural y otros determinantes sociales de la salud juegan un papel, como el menor acceso a servicios de atención de salud y alimentos saludables o los desafíos creados por las barreras idiomáticas y la aculturación. Muchas de esas situaciones probablemente se suman a su estrés, dijo Lundberg, lo que a su vez contribuye a mayores riesgos cardiovasculares.

"Sabemos que las cosas estresantes en las vidas de estas mujeres causan enfermedades cardíacas, pero no sabemos exactamente cómo, o cómo prevenirlas", dijo ella.

Muy pocas mujeres en cardiología

Puede que uno de los mayores problemas para las mujeres con enfermedad cardíaca sea encontrar un médico que entienda por lo que están pasando, dijo Lundberg, quien también es presidenta de la sección Mujeres en Cardiología de la ACC.

"No hay suficientes mujeres y especialmente no hay suficientes mujeres de color dedicándose al campo de la cardiología", dijo ella. "Si eres un hombre y estás atendiendo a una mujer, podrías tener prejuicios, como que las mujeres son más dramáticas respecto al dolor o que su problema cardíaco no es tan grave. Pero si eres una mujer atendiendo a otra, tal vez escuches de forma diferente".

Toda la comunidad médica, incluso la AHA y la ACC, ha estado abogando por la expansión de la fuerza laboral médica de forma que incluya a más mujeres, especialmente a aquellas con orígenes raciales y étnicos diversos, dijo Mieres.

"La fuerza laboral médica debe reflejar la diversidad de la población a la que atiende", dijo ella. "Si un miembro de un equipo médico guarda parecido con la persona a la que está atendiendo, hay más confianza. El paciente compartirá más y es más probable que se adhiera al plan de tratamiento".

El cambio toma tiempo, así que empieza temprano

Mieres dijo que está convencida de que la única forma de realizar cambios perdurables en la salud cardíaca de las mujeres pasa por la promoción de buenos hábitos –lo que incluye actividad física regular y destacar la importancia de una dieta saludable– en etapas mucho más tempranas de la vida.

"La gente necesita estar mejor informada sobre la salud en general", dijo ella. "Soy una firme partidaria de que esto debe comenzar en el kindergarten".

Si algo hemos aprendido durante los últimos cien años, es que el cambio puede tomar tiempo, pero es posible, dijo Mieres.

"Ha sido una evolución lenta", dijo ella. "Y tenemos que hacer más".